导读：踝部损伤极为常见，如何规范处理需要全科医生熟记在心。在BMJ年12月的一篇病例回顾里，MattewWelck、MichaelRafferty和StephanieEltz等人用病例引出问题并解答的方式介绍了对踝部损伤的诊治，包括诊断、鉴别诊断、转诊和随访等方面。以下是平台编辑对文章的部分翻译和解读。
病例：
一位26岁的女性在左踝受伤后被送往急诊。天下着雨，她正走在不平坦的人行道上，突然脚下一滑感觉踝部扭了一下（跖屈内翻位损伤）。她无法行走所以呼叫了救护车。
既往病史：患者平素体健，无服药习惯。6个月前她在打曲棍球时扭伤了同侧脚踝。当时在急诊做的影像学检查未见异常，加压包扎后她拄着拐出院了。2周后她重返工作，因为担心自己的脚踝没有恢复，所以没有开始运动。
查体发现踝部的压痛和肿胀，距腓前韧带和跟腓韧带外的皮肤可见淤斑，在外踝后缘有骨性压痛，内侧无压痛。因疼痛而未施行踝韧带应力（加压）试验。
？问题
1.该病例可能性最大的诊断是？
2.这样的损伤表现还有可能是什么诊断？
3.我们需要了解的相关病史及需要做的检查有哪些？
4.她需要接受哪一些进一步检查？
5.如何制定她的诊疗计划？
6.全科医生在什么情况下应该将患者转诊给专科医生？
7.应该如何进行随访？
答案
答案
1.该病例可能性最大的诊断是？
简答：踝关节外侧韧带损伤。
讨论：
在踝关节跖屈（足尖下垂，足背向小腿前面远离）、内翻（脚尖向内）受伤时，最常见的损伤是踝关节外侧韧带损伤。
踝关节的骨性结构在背屈时最为稳定。踝关节跖屈时，关节稳定主要依靠韧带，因此踝关节扭伤更容易在踝跖屈时发生。的一篇荟萃分析发现，女性较男性关节扭伤的发病率高，儿童比青少年高，青少年比成人高。而在英国，室内体育场地是运动相关的踝关节扭伤发生率最高的地方。
外侧韧带包括距腓前韧带（ATFL）、跟腓韧带（CFL），和距腓后韧带（PTFL）（见图1），损伤发生可能性呈阶梯式。最常见的创伤中距腓前韧带最先受伤，其次是跟腓韧带，最少见的是距腓后韧带。
图1.踝外侧韧带
根据韧带损伤严重程度，将踝关节外侧韧带损伤分为1、2、3级。1级表现为扭伤或拉伤，通常有轻度压痛和肿胀，负重疼痛最轻，应力试验为正常。2级表现为韧带不完全撕裂，伴有中度压痛、肿胀和瘀斑，有些人在运动时疼痛减轻并可以承受自身体重，有些人应力试验时可发现韧带松弛。3级为韧带完全撕裂，可见严重肿胀（能高出腓骨＞4厘米以上）和瘀斑，无法承受自身体重，如果查体会发现应力检查是阳性的。
2.这样的损伤表现还有可能是什么诊断？
简答：踝关节骨折，跟骨骨折，第五跖骨骨折，下胫腓联合损伤，踝关节骨软骨损伤和腓骨肌腱损伤。
讨论：
踝关节跖屈内翻的损伤可能的诊断包括：
踝关节骨折——内翻（或旋后）的踝关节可以引起一系列的踝关节骨折会导致外侧压痛和无法承重，比如腓骨骨折。
跟骨骨折——跟骨前结节骨折的表现包括：外踝疼痛、踝关节外下方压痛。此型骨折常可通过足侧位片发现，但有的时候还需要CT检查。
第五跖骨骨折——骨折可发生于踝内翻或外翻。疼痛通常在足外侧边界，负重时更明显。
踝关节骨软骨损伤——累及距骨滑车的骨软骨损伤可能是单纯的软骨损伤也可能伴有骨碎片形成。这很容易被漏诊，因为单纯的软骨损伤无法在X光片中看出。距骨滑车损伤发生占踝关节扭伤6.8-22%。
腓骨肌腱损伤——腓骨肌腱或韧带撕裂典型机制是足内翻时的突然背屈，引起腓骨长肌和腓骨短肌肌腱的快速反射性收缩。肿胀和压痛往往在外踝后部，查体往往表现为主动背屈受限和外翻恐惧试验阳性。
3.我们需要了解的相关病史及需要做的检查有哪些？
简答：需了解受伤时的细节，目前的症状以及既往受伤的情况。检查包括“视、触、活动以及特殊检查”。前抽屉试验与距骨倾斜试验都可以用来评估外侧韧带复合体。
讨论：
病史应包括：
?受伤时间
?准确的损伤症状
?任何损伤症状相关的细节。比如外翻、强迫位的重度跖屈或背伸时，应提警惕不常见的韧带损伤或骨折。
?疼痛部位
?踝关节交锁或者关节内有游离体的感觉（可能提示骨软骨的移位）
?既往踝扭伤或者踝不稳定的病史（比如说在不平的路面上行走困难）
检查应当包括“视、触、活动以及特殊检查”。检查时，通常会在腓骨远端前部发现肿胀和瘀斑。如果有明显的畸形，应警惕骨折。严重的肿胀有时会给人一种畸形的错觉。
对距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带、腓骨远端、腓骨肌腱、第五跖骨基底、前联合线、腓骨近端进行全面的触诊。距胫关节周围的疼痛常提示可疑的距骨滑车骨软骨损伤。记录踝关节能舒适活动的背伸和跖屈范围。
踝内翻损伤的特殊检查包括
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对步态的评估——评估承重的能力。患者通常会采取避免疼痛的行走方式。
前抽屉试验——这个试验的目的是检验距腓前韧带的完整性。患者应该保持膝盖弯曲的坐姿，目的是放松腓肠肌和比目鱼肌，并且保持踝跖屈10°。一手握住脚跟用力向前，另一手在近端施以反方向的力。与正常关节相比，明显的前半脱位预示着距腓前韧带的损伤。
反向应力试验或者距骨倾斜试验——这个试验是为了检验跟腓韧带是否完好。患者仍是保持膝盖弯曲的坐姿。抓住足跟使距骨内翻，与对侧比较。正常的倾斜角度为0-23°。
图2.前抽屉试验
在许多情况下，比如急性期时的疼痛阻碍了某些检查，则在疼痛和肿胀缓解后需再进行临床检查，这一过程往往长达2周。
4.她需要接受哪一些进一步检查？
简答：因为这位患者的身体无法承重，而且踝关节侧后方伴有骨压痛，有必要对她进行踝关节的放射学检查。
讨论：
在渥太华足踝损伤鉴别标准/渥太华法则是公认的以证据为基础的指南，用以确定在踝关节内翻位损伤时X线检查的必要性。使用这一规则，检测成人和5岁以上儿童的骨折有近％的敏感性和40%的特异性。阴性则无需行X线检查，阳性提示有骨折的可能性。该规则的应用减少了36%不必要的X线检查。
图3.渥太华法则
如果疼痛位于踝关节踝区，并伴有以下任一情况，需要踝关节X线片检查：
①骨压痛在踝外侧或内侧的后缘（潜在破裂区）。特别强调后缘是因为单纯的韧带损伤压痛大多位于腓骨前缘。
②在受伤即刻无法独力行走超过4步。
有踝关节骨折，距骨骨软骨缺损，下胫腓联合扩大或距骨倾斜时，需行X线检查评估病情。
如果有足弓区疼痛并伴有以下任一情况，需要X线检查：
①第五跖骨骨性压痛或舟骨压痛，
②无法独力行走四步。
踝关节加压位x线片（内翻或外翻应力施加到脚踝或自身体重对踝关节施加压力时拍摄）可以帮助检测到平片上不显示的下胫腓联合损伤或反复扭伤的韧带功能不全，且与磁共振成像（MRI）对韧带损伤检测敏感性和特异性相近，此外还提供了动态和功能评价。
CT可以用来帮助识别和定位骨折（例如是踝关节、第五跖骨、舟骨还是跟骨前结节骨折）。
MRI可用于诊断距骨骨软骨缺损、下胫腓联合损伤或腓骨肌腱损伤。MRI在诊断下胫腓联合撕裂有98%敏感性，它还可以帮助识别骨挫伤，这可能是持续疼痛的罪魁祸首。
5.如何制定她的诊疗计划？
回答：首先她应该使用护踝或支具外固定保护，冷敷，抬高患肢和镇痛治疗。当疼痛允许时，鼓励她负重和进行关节活动度的训练，逐步过渡到向心力量和离心力量的强化训练、本体感觉训练以及运动康复训练。
讨论：
处理踝关节扭伤的基本原则是：只要疼痛能耐受，应鼓励早期开始负重和关节活动度的训练。
第一阶段（损伤即刻）的治疗包括临时固定和加压包扎、冷敷、抬高患肢和镇痛。
有证据表明3-7天的冷敷治疗是有效的。大多数研究采用了每2小时冰敷20分钟的标准。将装有碎冰的塑料袋垫上薄布后再冷敷以避免冻伤。也可以将脚踝浸没在冷水中（推荐12.8℃）。
受伤的肢体应抬高至心脏水平以上15-25厘米以促进静脉和淋巴回流直到肿胀开始缓解。
许多非甾体类抗炎药（NSAIDs）都是安全的，外用非甾体抗炎药可以有效控制疼痛，与口服药物相比不易引起全身不良反应。
助行器（通常是拐杖）对于那些有负重困难的患者来说是很有用的。一旦疼痛减轻，患者就应该进行负重和适度的运动康复。在进行功能康复前，需要先恢复关节活动度。无论负重的能力恢复了多少，都应该拉伸跟腱。
第二阶段开始强化。这个阶段，患者就可以对抗不会移动的物体来锻炼。下一步患者可以通过哑铃或者阻力训练带来进行一些动态的阻力训练。这其中就包括离心运动（肌肉伸长和延展）和向心运动（肌肉收缩和缩短）。
第三阶段包括平衡感和姿势控制在内的本体感觉训练。有专门针对这个时期而设计的训练设备，比如摇摆板。
最后，患者会进步到慢跑和快跑，最终恢复运动。在恢复专项训练的早期，建议应用支具或支持带进行辅助。
预后
对于单纯的扭伤（1级）来说，恢复体育活动或者完全恢复负重（定义为患侧可以进行20次的单脚跳跃而不造成疼痛）的状态平均需要6周。对于2级的扭伤，需要6-12周，对于3级的扭伤需要3个月进行恢复。治疗的目的是防止慢性的踝关节不稳定。伴有关节不稳定的踝扭伤在3年内再次扭伤的几率是35%。慢性踝关节不稳定的主要预测因素是初次损伤时的严重程度。
对于外侧踝关节扭伤来说，并不建议在损伤初期进行外科干预。外科干预最好是针对踝关节不稳定且恢复训练效果不佳的患者。
此外，系统回顾并未发现超声治疗、针灸或者高压氧治疗有任何获益。
6.全科医生碰到什么样的踝关节损伤时应该转诊给专科医生？
简答：怀疑骨折、骨软骨损伤、神经和血管受压、肌腱断裂或者关节半脱位、急性下胫腓联合损伤、持续反复的关节不稳定以及康复后仍有踝关节持续疼痛。
讨论：
在接诊急性关节损伤的患者时，全科医生应该
